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<鼓膜切开置管术>的手术要点

来源:重庆仁品耳鼻喉医院 发布日期:2021-06-10 11:25 浏览:71次
  鼓膜切开置管术
 
  1.体位:成人局麻者可取坐位,儿童全麻者与耳部手术相同。幼儿不用麻醉时,将小儿的上肢伸直并紧贴躯干两侧。
 
  2.麻醉:婴儿不用麻醉,1岁半以上儿童用全身麻醉,成人多采用局部麻醉,以卷棉子或小棉片浸湿鼓膜麻醉剂。
 
  概述
 
  1.慢性非化脓性中耳炎是一种多发病、常见病,多见于儿童。对听力的影响比较严重,以致影响儿童的智力发育和学习。其特点为咽鼓管阻塞,引起鼓室积液。
 
  2.鼓室积液由卡他性中耳炎(catarrhalotitismedia)、分泌性中耳炎(secretoryotitismedia)、气压性中耳炎(barotitismedia)、航空性中耳炎(aviationotitis)等疾病引起。鼓室积液的引流是治疗非化脓性中耳炎的重要措施之一,常用方法为鼓室插管术(insertionofgrommet)。插管可经外耳道、鼓膜插内鼓室。
 
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  适应证
 
  1.鼓室积液,由于咽鼓管功能障碍或前、后峡阻塞,鼓室呈负压者。
 
  2.鼻咽癌放疗后,咽鼓管堵塞者。
 
  手术禁忌
 
  1.初患分泌性中耳炎,可先行鼓膜穿刺。
 
  2.颈静脉球体瘤(鼓室型)。
 
  3.严重心脏病或血液病者。
 
  术前准备
 
  1.备妥手术器械,基本器械为一套耳镜,鼓膜切开刀,卷棉子,细吸引管。
 
  2.最好备有手术显微镜。
 
  3.器械要加安装通气管的尖头或平头麦粒钳,或用插管安装管。
 
  4.选择不同口径的通气管备用。
 
  通气引流管的大小不同,管口内径为1.2、1.5、2.0mm,管长约8.0~10mm,应根据积液的黏稠度选用不同口径的通气引流管。黏稠度越大,应用的管腔应越大。通气管的材料有不锈钢、金钽聚乙烯塑料管、Teflon和硅橡胶等,所有这些材料均具有良好的生物相容性,Teflon通气管最为可靠,很少发生感染,管腔也不易阻塞。目前临床上以Teflon或硅胶通气管的应用最为广泛,硅胶管质地柔软、有弹性、可弯曲、牵拉和压迫,容易插入鼓膜切口,这种通气管对组织刺激性小,管腔不易结痂堵塞,排异现象少,易染色,便于识别。但也有个别报道硅胶管在鼓膜上放置时间过长有产生肉芽现象。不锈钢通气管鼓膜残余穿孔的发生率较高。
 
  通气引流管类型很多,均根据容易安放及不易脱出为原则设计的。不同类型的通气管,主要是其前端和后端有所不同。国产硅橡胶通气管采取锥形,容易安装,不易脱落。有大、中、小3种,内径为1.0、1.5和2.0cm,以中号型最常用。
 
  PaperellaNO2通气管具有较大的内凸缘和较宽的管腔,管又不太长。但通气管安装较复杂,且不易自行脱出,常须手术取出,鼓膜穿孔的发生率较高。
 
  国外一般选用Shepared和Armstrong型通气管,若期望通气管保持2年以上者,最好选择GoodeT型管,但残余穿孔发生率高。
 
  通气管亦可自制,垂直截取一段长约4.0~5.0mm1号聚乙烯管,将管的两端先后加热置在刀片上加压,使管端向四周膨出呈环形垫,但不能阻塞管道,在证实管腔畅通无阻后,放入75%乙醇中消毒备用。
 
  手术步骤
 
  1.用70%乙醇溶液的卷棉子消毒外耳道和鼓膜;
 
  2.使用0°耳内镜进行观察,对于分泌性中耳炎者,持鼓膜切开刀在鼓膜前下或后下象限切开;吸取鼓室内积液;
 
  3.用鳄鱼钳将通气管放置于切口处,用钩针将通气管内环压入鼓室。也可用鳄鱼钳夹持通气管直接置入;
 
  4.对于突发性聋及梅尼埃病者,持鼓膜切开刀在鼓膜后下象限切开,置入吸收性明胶海绵并将其推至圆窗处,同法置入中耳通气管,再经通气管行鼓室内灌注。
 
  注意事项
 
  1.鼓膜切开部位与鼓膜切开相同。选用前下部是因其离听骨链较远,损伤听骨及圆窗机会少,通气管留管时间较长。
 
  2.切口勿太靠近鼓环及鼓膜脐部,以免不易安装或滑脱。
 
  3.鼓膜切口不宜过小或过大,过小安装困难,过大通气管易坠入鼓室或脱出于鼓膜外。
 
  4.若用激光钻孔,功率勿太大,时间勿过长,以免损伤内耳。
 
  5.鼓室积液黏稠度过大,如胶耳可于鼓室内注入α-糜蛋白酶1mg(出血严重者慎用)以利吸净或冲洗鼓室腔内积液,然后再置入插管。
 
  6.通气引流管安装完毕后,需复查硅胶管与在鼓膜的位置是否正确,并用细针调整。
 
  术后处理
 
  1.术后定期随诊,注意通气引流管脱出或阻塞。
 
  2.通气引流管,可视病情放3~6个月或1~2年后再取出。
 
  3.注意预防感染,鼻腔可使用收敛消炎滴鼻剂如复方呋喃西林滴鼻剂。若中耳有感染,可滴消炎药。并适当使用抗生素。
 
  4.在治疗分泌性中耳炎时,使用抗氧化剂的同时,置入通气管可减少鼓室硬化症的产生。
 
  并发症
 
  1.通气管坠入鼓室多于术后发生;术后多因切口过大,清洁分泌物时不慎所致,必须扩大鼓膜切口取出。
 
  2.中耳炎可于手术后数日出现,多因适应证选择不当或因消毒不严所致。
 
  3.通气管脱出多因切口过大,或通气管选择不当或排异反应或管内堵塞而鼓室分泌物多等原因所致,应建议病人再次手术。
 
  4.通气管阻塞偶因分泌物凝结而阻塞,可用3%过氧化氢外耳道灌注,每次5~6滴,2/d,若仍不通可在手术显微镜下用一小钩针清理。
 
  5.继发性胆脂瘤形成鼓膜鳞状上皮可能沿通气管外径经鼓膜切口处向鼓室内生长而形成胆脂瘤。虽极罕见,一旦发生,必须手术摘除并做鼓膜成形术修补鼓膜穿孔。
 
  6.感音性聋非常罕见,发病机制不清。
 
  7.损伤颈静脉球在鼓膜切开置管前,仔细检查鼓膜,暴露的颈静脉球,是容易识别的。有可疑征象者,应暂缓置管,先行颞骨CT检查以助鉴别。
 
  8.鼓膜置管时,听骨链损伤,通常鼓膜置管术于鼓膜前下方或后下方,不会损伤听骨链,切忌在鼓膜后上象限切开鼓膜。
 
  术后随访
 
  1.术后定期随诊,注意通气引流管脱出或阻塞。
 
  2.通气引流管,可视病情放3~6个月或1~2年后再取出。
 
  3.注意预防感染,鼻腔可使用收敛消炎滴鼻剂如复方呋喃西林滴鼻剂。若中耳有感染,可滴消炎药。并适当使用抗生素。
 
  4.在治疗分泌性中耳炎时,使用抗氧化剂的同时,置入通气管可减少鼓室硬化症的产生。
 
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