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医生,我是否需要做碘131治疗?

来源:重庆仁品耳鼻喉医院 发布日期:2020-10-19 10:21 浏览:114次
  这是一个许多甲状腺癌患友手术后可能非常关注而又困扰的问题。因为患友从医生、朋友、媒体等各种不同渠道往往获得不一致的信息,我到底是否需要做碘131治疗(RAI)而困惑。
 
  你可能会听到的下面这样一些信息而被建议去碘131治疗:
 
  1、怀疑或者已经发现有远处转移,比如说肺转移;
 
  2、全甲状腺切除后;
 
  3、术后认为复发高风险的甲状腺癌;
 
  4、病理报告高侵袭性;
 
  5、依据甲状腺癌治疗指南...。
 
  我们医院拥有国内最为完善、最长时间随诊资料,据我院60多年肿瘤专科治疗的观察与分析,也结合本人近40年甲状腺癌治疗经历,提供我的个人体会和建议与朋友们分享:
 
  1、甲状腺滤泡癌、部分乳头状癌组织具有专门摄取放射性碘131的特性,继而利用其产生的r射线杀灭肿瘤细胞。所以怀疑或者已经发现有远处转移,用碘131治疗是恰当的也是唯一有效的选择。但是也应该了解,不是所有远处转移都有效,肺转移的甲状腺滤泡癌效果较好,有效率可达70%,而乳头状癌不超过50%,骨转移效果较不理想,30%左右。同时所谓"有效率";包括完全消失与部分消失,确有很少部分患友甲状腺癌肺转移肿瘤得到了长期的完全控制。
 

 
  2、全甲状腺切除后建议用碘131治疗的理由是:
 
  (1)消融清除残余腺体(也称之为“消融”,或“清甲”治疗)便于监测复发;杀灭可能残留肿瘤。如检测到甲状腺球蛋白(Tg)明显增高可能较早提示肿瘤复发,对于提早发现复发肿瘤确有一定意义。而对于杀灭可能残留肿瘤的说法并不认同。一般认为外科手术后或多或少会有甲状腺组织遗留,早年可能由于技术或器械原因,确实有可能残留少量腺体,而现今随着临床技术的提高与规范精细操作、各类微电子外科仪器或器械的发展,甲状腺全切除后,基本上很少有残留(非外科医生可能难以觉察到),事实上我也极少见到从甲状腺切除后的“腺床”上肿瘤复发的,除非原本就有肿瘤外侵到周围组织器官而未能切除干净者。
 
  (2)杀死隐性癌灶以防复发。所谓隐性病灶是指那些现有手段还不能检出,可能隐形“游走”于组织血液间的“癌细胞”,但这些“散兵游勇”是否有聚碘的能力?缺乏依据!虽有“清甲”与低复发率相关的一些文章,却不要忽略了这样一句永远相关的格言:相关性并不意味着因果关系。一般核素扫描新发现了核浓聚病灶,除了肺转移外,手术仍是优先选择。
 
  (3)治疗残留肿瘤(也称之为“清灶”)。这只是部分医生的观点,大多是基于影像学或者血生化的改变而得出的结论,缺乏肿瘤病理学效果的充分证据。颈部残留或复发肿瘤,即便有摄碘131,或许能有一定的抑制作用,大多摄碘效果很差。临床实际中很少看到有这些肿瘤得以完全杀灭者。本人曾于2014年做过一个自身对比临床研究,对甲状腺乳头状癌残留、复发,及转移淋巴结核素治疗基本无效,弊大于利!其结论发布在2015年“中华耳鼻咽喉头颈外科杂志”上。
 
  3、复发风险,是甲状腺癌术后综合各类临床信息,对其复发风险进行的高、中、低分层。一般认为中等复发风险有“肿瘤超过2cm、高风险病理、颈转移、多灶、镜下切缘阳性、术后超声阳性”之中的某一项特征;复发高风险者有“肉眼外侵、病灶>4cm、转移淋巴结大或超5个”之中的某一项特征。具有这些特征患者,复发风险的确可能会增加。
 
  内科医生们确信RAI治疗可以降低复发风险。但仅凭某一特征,RAI即会给患者带来益处?虽然有许多RAI治疗降低复发,改善生存的报道,但仔细研读这些结论会发现许多质疑,同样有许多国外研究结构发布的结果,认为这种广泛的碘131治疗并未让患者受益,相反带来额外的风险。所以在美国许多学者呼吁避免滥用RAI治疗,降低碘131的使用率。
 
  4、甲状腺乳头状癌高风险病理,指的是病理报告上提到的如“高细胞、柱状细胞、岛状细胞、弥漫滤泡型、柱状细胞型、弥漫硬化型、鞋钉样型、间变型”等组织病理学亚型,这些亚型侵袭性强,转移率高。但是这些高风险亚型,恰恰对RAI亲和力较差而反映出效果并不好。好在这些亚型占的比例较少,某些还很罕见。最多见的是经典型乳头状癌,相对侵袭性、转移率都要低,预后相对较好。这些病理高风险的甲状腺乳头状癌,即便一旦复发了,能手术时,效果也明显要优于RAI治疗。如果不能手术了,RAI效果也多不理想。尽管有一些数据表明对高侵袭性组织学类型的肿瘤予以RAI治疗是有利的,但没有任何前瞻性随机研究来证明这些结论,可惜的是许多临床工作中都没有评判RAI治疗后的效果。
 

 
  5、甲状腺癌治疗指南,说得较多的是NCCN或ATA指南,即美国甲状腺协会(专家组成员主要由内分泌、核医学专家组成)主导发表的共识和建议。国内以ATA指南为蓝本,也制定出了国内的治疗指南,不可否认,对我国尤其是广大基层医疗结构或非肿瘤专科医院的甲状腺癌治疗有着积极的指导意义。同时也要认识到,指南不是标准、原则,实际可看作是一个深度条理化的“文献综述”,是一部分专家学者的指导建议,任何指南都会受到学者专业背景、主观意愿、采纳文献偏好等多种因素的影响,某些建议也许不一定恰当,都是“专家”甚至有完全相反的观点。
 
  包括美国许多专家学者在内,对指南中的有些观点就存在许多分歧。其实早就有些著名学者认为,PTC患者常规应用碘131并不合理;应高度怀疑其降低肿瘤复发的作用,并呼吁应尽快让“放射消融”时代成为二十世纪最后一刻的记忆。将风险分层与核素治疗过度关联就是分歧原因之一,近年越来越多的研究结论对RAI降低复发率改善生存率提出了质疑,建议更严格的适应症,避免滥用或过度治疗。因此应该“扬长弃短”,多加思索地去践行指南。
 
  目前驱使对所有这些病人频繁检查和过度碘131治疗的动因,大多基于这样一种说法:早期诊断可以让残留疾病得到早期治疗,此时治疗也最有效;当肿瘤增大,或者扩散到不能手术的部位,那么治疗的疗效就会降低。然而,占甲状腺癌绝大多数的乳头状癌(PTC),目前没有证据显示积极治疗微小残留病变会改善患者的预后。事实是只有5%的PTC患者死于他们所患的疾病,约15-20%的低风险PTC患者,更有可能与体内肿瘤长期共存。
 
  更严适应症的碘131使用,既可以明显节约医疗成本,同时将降低病人副作用的风险。碘治疗前后通常短期内会影响生活质量,如甲低,鼻泪管及局部组织损伤、唾液腺炎以及口干燥症等不利影响;对于长期存活的年轻患者来说,反复RAI治疗也伴随放射性碘长期健康风险,可能增加白血病、膀胱癌以及结肠癌等第二原发恶性肿瘤的风险;如果安全措施不当还涉及潜在的公共卫生风险。
 
  最后,是否需要做碘131治疗?
 
  简单说来,如果是甲状腺乳头状癌,除非明确或高度怀疑远处转移;或确实失去手术机会的晚期肿瘤外;其他使用碘131治疗的实际意义十分有限。

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