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重庆儿童腺样体肥大的治疗

来源:重庆仁品耳鼻喉医院 发布日期:2022-09-08 15:56 浏览:54次
  腺样体亦称咽扁桃体,位于鼻咽顶后壁中线处,为咽淋巴环内环的组成部分。在正常生理情况下,6-7岁时发育最大,青春期后逐渐萎缩,成人后则基本消失。若腺样体增生肥大,并引起相应症状者,称腺样体肥大(AH),为一种病理现象。本病多见于儿童,且常伴有慢性扁桃体炎,与分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻窦炎密切相关。
 
  腺样体顶端指向鼻中隔,基底部位于鼻咽顶部和后壁的水平。腺样体可有生理性肥大,自婴幼儿期起逐渐增大,4-6岁增至最大,在6~8岁保持相对稳定,8岁后开始逐渐萎缩,至12岁以后绝大多数儿童腺样体可完全萎缩。
 
腺样体肥大
 
  腺样体肥大的病因
 
  鼻咽部的炎症及其毗邻部位的炎症或腺样体自身的炎症反应反复刺激使腺样体发生病理性增生。
 
  上呼吸道过敏性炎症已被大多数研究确认为儿童腺样体肥大的危险因素。
 
  同时,呼吸气流中的过敏原可作用于鼻黏膜、腺样体和扁桃体,引起鼻腔炎症、慢性鼻窦炎、腺样体和扁桃体炎症以及肥大。
 
  随着感染和过敏反应的刺激,鼻黏膜水肿、增厚、腺样体和扁桃体异常肥大,导致上气道多平面狭窄。
 
  腺样体肥大的症状
 
  1.局部症状
 
  (1)耳部症状
 
  可引起病侧的分泌性中耳炎,出现传导性耳聋及耳鸣症状。有时可引起化脓性中耳炎。耳部症状有时可为腺样体肥大的首发症状。
 
  (2)鼻部症状:
 
  常合并鼻炎及鼻窦炎而出现鼻塞、流脓涕症状。可有张口呼吸、讲话闭塞性鼻音及睡眠时打鼾等症状。腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最常见的病因之一。
 
  长期鼻塞和张口呼吸,可引起颌面骨发育障碍,如上颌骨变长、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不整齐导致咬合不良、下颌下垂、唇厚、上唇上翘、下唇悬挂、且多伴有鼻中隔偏曲,加上精神萎靡,面部表情愚钝,即所谓“腺样体面容”。
 
  长期用力经鼻呼吸可致鼻翼萎陷,前鼻孔狭窄。
 
  (3)咽喉部及下呼吸道症状:
 
  分泌物向下流并刺激呼吸道黏膜,可出现阵咳,易并发支气管炎,下颌角淋巴结肿大。
 
  2.全身症状:
 
  主要为慢性中毒及反射性神经症状。鼻咽分泌物常被患儿咽入胃中,引起胃肠活动障碍,导致儿童厌食、呕吐、消化不良,继而营养不良。因呼吸不畅,肺扩张不足,可造成胸廓畸形(如鸡胸)。还可出现夜惊、多梦、遗尿、磨牙、反应迟钝、注意力不集中及性情烦躁等症状。
 
 
  治疗
 
  1.手术治疗
 
  腺样体(咽扁桃体)切除术常在腭扁桃体切除术时同时施行,亦可以保留腭扁桃体(无明显手术适应症时),单独切除腺样体。
 
  腺样体切除术一般在患儿4-10岁之间施行为宜。若腺样体肥大的患儿症状较重,如婴儿不能吮乳,或听力差而妨碍其学习语言者,可考虑提早手术。
 
  适应征:
 
  (1)腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音者;
 
  (2)腺样体肥大堵塞咽鼓管咽口,引起分泌性中耳炎出现听力下降者;或导致化脓性中耳炎反复发作,久治不愈者;
 
  (3)已形成“腺样体面容”,并有消瘦、发育障碍者;
 
  (4)腺样体肥大伴鼻腔、鼻窦炎症反复发作,或上呼吸道感染频发者。
 
  禁忌症:腭咽部因素、血液系统因素和感染。
 
  (1)腭咽部因素
 
  ①明显的腭裂
 
  ②黏膜下(隐匿性)腭裂
 
  ③神经系统或神经肌肉系统异常导致腭部功能异常
 
  ④咽部异常宽敞
 
  (2)血液系统因素:
 
  ①造血和凝血功能障碍患者
 
  ②出血性疾病患者
 
  (3)感染:
 
  ①急性上呼吸道感染
 
  ②急性腺样体炎
 
  (4)其他系统严重疾病患者:
 
  ①肝肾功能不全
 
  ②活动性肺结核
 
  ③先天性心脏病
 
  手术方法:
 
  (1)腺样体切除器切除法:本法具有出血少、安全、切除的腺样体不会掉入气管引起窒息等优点。缺点是有时易使腺样体残留,可导致术后复发。
 
  (2)腺样体刮匙刮除法:此方法刮除腺样体较彻底,适用于较大腺样体。但易造成咽后壁及侧壁的损伤,出血较用腺样体切除器时为多,并有引起窒息的危险。
 
  (3)全麻间接鼻咽镜下腺样体刮除(切除)术:目前常应用低温等离子射频技术(等离子刀)行腺样体消融术。本方法操作简单,视野清楚、直观、手术时间短、刮除(切除)腺样体彻底,不易复发,损伤小,止血可靠。目前在临床上较多被采用。
 
  (4)全麻鼻内镜下腺样体切除法:可应用低温等离子射频技术(等离子刀)行腺样体消融术。此方法具有安全、不出血或出血少、易操作、疗效好等优点。在临床上亦逐渐被采用。
 
  2.药物治疗:
 
  药物治疗首选皮质类固醇激素。皮质类固醇激素有全身用药和局部给药两种方式。由于全身使用皮质类固醇存在显著的副作用,如下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍等,故临床上多采用经鼻局部皮质类固醇激素的给药方式来治疗儿童腺样体肥大。
 
  对治疗药物的选择、最小药物剂量、最佳治疗时间和长期使用皮质类固醇激素的安全性存在较多争议。长期使用皮质类固醇激素可能的不良反应有下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、骨密度效应、生长迟缓、白内障形成和青光眼等。现有资料表明,使用生物利用度较低的鼻用类固醇(如莫米松、氟替卡松、布地奈德等)具有良好的药代动力学特征,最小化全身生物利用度和全身不良反应的风险。
 
  经鼻给药方式可分为:喷雾剂、经鼻腔冲洗、经鼻雾化吸入等。近年来,已有大量研究表明鼻用类固醇激素鼻喷雾剂对腺样体肥大患儿的疗效,对症状的改善程度及睡眠监测等各项客观指标的改善都有积极作用,安全性也得到证实。
 
  局部使用吸入性布地奈德广泛用于治疗哮喘、变应性鼻炎和鼻息肉。布地奈德吸入混悬液的药效学和药代动力学特性使其在全身暴露有限的情况下具有很强的局部抗炎活性。有研究表明,类固醇鼻腔雾化吸入为慢性鼻窦炎患者的治疗提供了鼻喷剂和鼻腔冲洗的替代或补充治疗选择。这种方法使药物在目标部位沉积且停留时间延长,在治疗期间并没有严重的不良反应。
 
  但较少有研究证实经鼻腔雾化吸入类固醇激素在儿童特别是腺样体肥大患儿中的疗效。一方面可能耳鼻咽喉科医师比较推崇用手术方式来缓解儿童腺样体肥大相关症状;另一方面,即使药物治疗,鼻用类固醇喷雾剂一般为医生和患者首选,其具有快速、简便、不需要配合、药物吸收直接、快速、治疗依从性高等特点。
 
  最近一项前瞻性、随机对照的临床研究比较腺样体肥大患儿经鼻雾化吸入布地奈德或生理盐水,首次应用布地奈德治疗2周后,腺样体肥大患儿的临床症状得到改善,12周后可减少腺样体切除的次数。因此,使用类固醇经鼻雾化,可能成为经鼻给药的更有效的治疗选择。

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